Рубці шкіри як медична та соціальна проблеми

Рубці являють собою сполучнотканинну структуру, що виникає в місці ураження шкіри різноманітними травмуючи ми факторами для підтримання гомеостазу організму. Як правило, в незалежності від виду, рубці викликають у хворого певний дискомфорт, особливо якщо він розташовується на відкритих ділянках тіла. Відомо,що виникненням рубця завершується загоювання будь-якої рани, це є завершальним етапом ранового процесу. У той же час рубцювання внаслідок обмеженої розтяжності тканин може викликати у хворого різні функціональні та косметичні порушення, важкі психологічні наслідки, які значною мірою впливають на якість життя пацієнтів, викликають почуття неповноцінності, невпевненості, зменшують духовні та трудові можливості, часто призводять до захворювань психосоматичного характеру – неврозам, стенокардії, гіпертонічної хвороби.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, у світі близько 4 млн. осіб страждають від рубцевих деформацій після глибоких та поширених опіків. Келоїдні та гіпертрофічні рубці спостерігаються у 1,5 – 4% загальної популяції населення планети, за іншими даними – у 10%. Після акне у 50% здійснюється формування рубців у осіб молодого віку. За даними різних авторів від 12 до 19% від усієї кількості людей, що звернулися за допомогою у стаціонар спостерігають келоїдні рубці. При цьому кількість жінок сягає до 85%.

У практичному відношенні важливо, що остаточне формування рубця відбувається протягом 6 – 12 місяців після дії етіологічного фактора. В ці ж строки відбувається оцінка характеристик рубця самим пацієнтом.

Виникнення рубцевих деформацій у дітей призводить не тільки до косметичних недоліків, а і проявляються різними функціональними порушеннями. Якщо рубці чи рубцеві деформації виникають у дитячому віці, це призводить до залучення у патологічний процес не тільки шкіри, а і сухожилкових, м’язових та кісткових утворень, що веде до вторинних деформацій, при цьому до виражених вторинних змін можуть призвести навіть обмежені за площею ураження. У дітей складно добитися повного відновлення втрачених функцій кінцівки. В багатьох випадках це пов’язано з тим, що у процесі розвитку дитини темпи росту рубців помітно відстають від росту здорових тканин, внаслідок чого 45% дітей потребують виконання реконструктивно-відновних операцій.

На теперішній час існує декілька класифікацій рубців, що виникають після травм або оперативних втручань.

Усі рубці в залежності від умов внаслідок яких вони сформувалися поділяються на:

• фізіологічні
• патологічні

Розрізняють:

• нормотрофічні рубці
• гіпотрофічні рубці
• атрофічні рубці
• гіпертрофічні рубці
• келоїдні рубці

Атрофічні, гіпо- та нормотрофічні рубці виділяють у групу рубців, що виникають після травми у разі виникнення адекватних патофізіологічних реакцій. Відповідно виникнення гіпертрофічних та келоїдних рубців супроводжується неадекватними патофізіологічними реакціями. Усі рубці першої групи мають схожу патоморфологічну структуру. У залежності від локалізації та глибини деструкції шкіри, такі рубці можуть мати різні клінічні прояви. Так, рубець що розташовується на одному рівні зі шкірою та не викликає деформації шкіри та глибше розташованих структур має назву нормотрофічного. При травмуванні ділянки зі слабко вираженою підшкірно-жировою клітковиною рубець виникає тонкий та плаский з візуалізацією підшкірних судин – атрофічний рубець. Якщо травмі підлягалась ділянка шкіри з вираженим підшкірно-жировим шаром та це супроводжувалося значною його деструкцією, рубець може прийняти вигляд втягнутого гіпотрофічного.

У формуванні патологічних рубців виділяють 4 клінічні стадії після повного загоювання рани.

1 стадія – епітелізація

Рубець починає формуватися після повної епітелізації гранулюючої рани. У наступні дні рубець стає твердим з білявим відтінком, наближаючись за кольором до оточуючої шкіри. Ця стадія триває від 2 до 3 – 4 тижнів.

2 стадія – набухання

Рубець починає ущільнюватися та підніматися над рівнем оточуючої шкіри, червоніє та стає чутливим на дотик. Через 3 – 4 тижні почервоніння приймає цианотичний відтінок та зменшуються болючість рубця. Ця стадія триває 1 – 3 місяці.

3 стадія – ущільнення

Характеризується тим, що рубець стає рівномірно щільним, чітко виступає над рівнем шкіри, місцями вкритий щільними цианотичними бляшками. Це надає рубцю бугристий характер, що обумовлює схожість з келоїдним рубцем. Іноді келоїдний характер рубця зберігається назавжди або переходить у четверту стадію. Тривалість цієї стадії від 2 – 3 тижнів до 3 — 6 місяців.

4 стадія – розм’якшення

Рубець стає м’яким, рухливим, більш пласким та дещо пігментованим і майже не відрізняється від оточуючої шкіри. Триває ця стадія від 3 – 4 тижнів до 6 місяців.

Таким чином, в більшості спостережень тривалість формування рубця дорівнює до 12 місяців та більше.

Велике практичне значення має виділення стадій морфологічного розвитку рубця. Це у першу чергу впливає на такі властивості рубця, як його міцність та зовнішні характеристики.

1 СТАДІЯ

Післяопераційного запалення та епітелізації рани (1 – 10 доба після операції). Протягом цього періоду виникає післяопераційне запалення тканин. Після його стихання зменшується набряк оточуючих тканин та при неускладненому перебігу ранового процесу рана епітелізується. На цій стадії краї рани з’єднані між собою не рубцем, а грануляційною тканиною. Це призводить до того, що при знятті шкірних швів по завершенню цього періоду краї рани розходяться під дією натягу оточуючих тканин і може сформуватися патологічний рубець у майбутньому.

2 СТАДІЯ

Активного фібрилогенезу та формування слабкого рубця (10 – 30 доба після операції). У цьому періоді грануляційна тканина, що розташовується між краями рани дозріває, що супроводжується зменшенням кількості судин та клітинних елементів та збільшенням колагенових та еластичних волокон. В кінці цієї стадії краї рани з’єднані молодим слабким рубцем, який легко розтягуються та добре візуалізується внаслідок великої кількості судин у ньому.

3 СТАДІЯ

Виникнення міцного рубця (30 – 90 доба). В ході цього періоду кількість волокнистих структур у рубці значно збільшується, а їх жмутки одержують певну орієнтацію у відповідності з домінуючими навантаженнями на рубець. Відповідно, кількість клітинних елементів та судин у рубці значно зменшується, що добре проявляється клінічно – знижується яскравість рубця, він стає більш блідим та менш помітним. При наявності несприятливих умов починає формуватися патологічний рубець. В цілому у цьому періоді суттєво знижуються процеси реперативної регенерації тканин.

4 СТАДІЯ

Остаточне формування рубця (4 – 12 місяців). Ця стадія характеризується все більш повільним формуванням рубцевої тканини з майже повним зникненням з неї дрібних кровоносних судин, продовжується остаточна орієнтація жмутків волокнистих елементів рубця у відповідності з силами, що впливають на рубець. Внаслідок зменшення кількості судин повільно змінюється колір рубця – від яскраво рожевого до блідого. У несприятливих умовах завершується утворення патологічних рубців. Саме у цьому періоді можливо оцінювати рубці як ті, що сформувалися та визначати можливості їх корекції.

На виникнення та характеристики рубців впливають загальні та місцеві фактори. До загальних факторів відносяться вік пацієнта, його імунний статус та спадковість. На ці фактори майже неможливо ефективно вплинути для покращення виду рубця. Місцеві фактори поділяються на ті що залежать від хірурга, та ті, що від нього не залежать. До перших відносяться розташування рани відносно силовим лініям шкіри, спосіб та якість закриття рани, ефективність дренування. До факторів, що не залежать від хірурга відносяться локалізація ран, кровообіг стінок рани, характер та масштаби ураження. Усі ці фактори потрібно враховувати у процесі лікування рубців.

Рубцеві деформації можуть розвиватися і після оперативного відновлення втраченого шкірного покриву шляхом вільної пересадки шкіри на гранулюючи рани внаслідок зменшення розмірів приживлених вільних трансплантатів. Цей процес називається вторинною ретракцією. Під цією приживленою аутошкірою розташовується рубцева тканина.

Виділяють таку основну ознаку, що поєднує між собою рубці другої групи (гіпертрофічні та келоїдні) це виступаючий над поверхнею здорової шкіри рельєф.

У виникненні патологічних рубців виділяють декілька механізмів. У таких рубцях на фоні тканинної гіпоксії та хронічного запалення виникає порушення ауто регуляторних механізмів у формуванні сполучної тканини. Нестача мікроелементів, вітамінів, автоімунні порушення, інфікування сприяє хронізації процесу запалення. Гіпоксія та порушення мікроциркуляції у результаті запального процесу призводять до надлишкового накопичення продуктів розпаду та медіаторів запалення, індукції хемотаксису. Продукти розпаду тканин (аутоантигени) виступають у ролі біологічних стимуляторів фіброгенеза, викликають дисбаланс цієї системи з утворенням великої кількості клітин фібробластичного ряду з підвищеною активністю. У результаті виникає неадекватне накопичення компонентів сполучної тканини, а саме фібрилярного колагена, фібронектина, гіалуронової кислоти, глікозаміногліканів, змінення морфології гігантських фібробластів та колагенових волокон. Це призводить до виникнення гіпертрофічних та келоїдних рубців. Певну роль у формуванні гіпертрофічних рубцевих деформацій та контрактур відіграє зниження у крові хворих стероїдних гормонів. Це знижує їх вплив на фібробласти, які починають інтенсивніше синтезувати колагенові волокна.

За даними літератури, лікування рубцевих деформацій та контрактур, що виникають на різних ділянках тіла після перенесених опіків відноситься до 3 етапу системи реабілітації, та у свою чергу складається з методів першої, другої та третьої ліній.

До методів першої лінії належать:

• компресійна терапія спеціальним компресійним одягом, який виготовляють індивідуально для кожного пацієнта. Такий одяг сприяє швидкому відновленню мобільності пацієнтів. Сила компресії повинна бути 25 — 45 мм рт. ст. на см2 та повинна застосовуватися до 6 – 12 місяців після загоєння ран.
• силіконові пластини та гелі, механізм дії силікону на рубець полягає у затримці води в сполучній тканині рубця, що призводить до зниження його щільності та зміни енергії поверхневого натягнення. Це сприяє зменшень розмірів рубця та підвищенню його еластичності.
• статичні та динамічні шини потрібно використовувати з метою попередження формування патологічних рубців у порочному та функціонально невигідному положенні кінцівки.
• ін’єкції та аплікації препаратів з кортикостероїдами, ферментними препаратами, що призводить до зниження вироблення медіаторів запалення в рубці, часткову перебудову клітинного матриксу, пригнічення неоангіогенезу, що у свою чергу зменшує запальну реакцію та величину рубця. Найбільш вираженим ефектом володіють фонофорез мазі та електрофорез порошку «Каріпаін» на рубцеві ділянки, змащування уражених ділянок гелем «Контрактубекс». Гель «Контрактубекс» складається з рідкого екстракту цибулі, гепарину натрію та алантоїну. Механізм дії цих компонентів полягає у гальмуванні розростання фібробластів і, зокрема, синтезу колагену, особливо при наявності патологічних рубців. Окрім цього препарат має антипроліферативну, протизапальну, розм.’якшувальну та розгладжуючу дію на рубцеву тканину.
• гідротерапія та фітотерапія, радонові ванни. Завдяки бальнеотерапії пригнічується ексудація, знижується кількість імуноглобулінів та медіаторів запалення. Бальнео та фітотерапія має, також, антиоксидантний, вегетотропний, гормонорегулюючий, седативний та інші впливи.
• лікувальна фізкультура широко застосовується у опікових реконвалесцентів. Завдяки ЛФК підвищується тонус вегетативної нервової системи, підвищується швидкість кровоточу, ефективно відновлюються функції опорно-рухового апарату;
• еферентна терапія.

Методи другої лінії включають у себе:

• мікроін’єкції в рубець препаратів з гормонами чи ферментами. Дія ферментів полягає у деполяризації матриксу сполучної тканини рубця, пригнічує синтез компонентів сполучної тканини. Також використовуються ін’єкції вказаних препаратів під рубцеву тканину. Гормональні препарати зменшують запально проліферетивні процеси у рубцях. Препарат «Лонгідіза» вводять у під рубцеву ділянку в період формування рубця. Клінічний ефект, що виявляється при цьому, полягає у зменшенні свербіння та інтенсивності запалення рубця, скороченням фази набухання рубця та його розсмоктуванням.
• дермабразія має на меті механічне зменшення товщини рубця за допомогою певних пристроїв обмежених за площею рубців при неможливості їх радикального видалення.
• лазерне пошарове видалення рубця призводить до температурних пошкоджень судин, що кровопостачають рубець, що призводить до ішемії колагенової строми та неокомпозиції позаклітинного матриксу.
  Хірургічне видалення рубців та реконструкція уражених органів належать до методів третьої лінії.

Проте, консервативні методи лікування мають високу кількість рецидивів від 9 до 50 %, незважаючи на всі методи першої та другої ліній біля 40% дорослих та 35% дітей потребують здійснення реконструктивно-відновних операцій.

В теперішній час для усунення рубцевих деформацій та контрактур використовують всі відомі методи пластичних операцій.

Невеликі рубці та контрактури I – II ступенів можуть усуватися за допомогою пластики трикутними клаптями. Пластика цими клаптями можлива при наявності здорової шкіри навколо ураження, проте можливості такої пластики обмежені невеликою пластичністю клаптів, частим виникненням некрозів у дистальних відділах.

Вільна аутодермопластика дозволяє усувати великі за площею рубцеві деформації та контрактури, проте цей метод має багато недоліків. Основними з яких є зморщування та вторинне зморщування вільного трансплантата, тривале використання незручних компресійних пов’язок та шин.

Використання комбінованої пластики дає змогу одночасно усувати деформації легкого та відносно тяжкого ступеня, можливе закриття оголених глибоких структур, закриття місцевими тканинами важливих функціональних ділянок на яких приживлення вільних шкірних клаптів утруднене. При цьому донорська ділянка після взяття складного клаптя закривається вільним аутодермотрансплантатом. Разом з тим комбінованому методу властиві недоліки як пластики місцевими тканинами так і вільної пересадки шкіри.

Переміщення стебла Філатова багатоетапна та довготривала, супроводжується втратою частини пластичного матеріалу на етапах пластики, порушення властивостей шкіри таких, як пігментація, еластичність, порушення кровообігу в стеблі, обмежена плаща отриманого клаптя.

Пластика дефектів васкуляризованими комплексами тканин дозволяє усувати складні деформації та контрактури при висіченні яких відкриваються глибокі структури. Проте виникнення розладів кровообігу у цих клаптях у 5 – 33% випадків, потреба у наявності коштовного обладнання обмежує використання цього методу

При обмежених рубцевих ураженнях розглядають також можливість висічення рубця і закриття дефекту, що утворився, шляхом зближення країв за принципом гострої дермотензії. Після релаксації тканин (через 3–6 місяців) може бути проведено повторне висічення рубців.

Розтягнення м’яких тканин метод, що дозволяє отримати поблизу дефектів додатковий приріст м’яких тканин під дією на них постійного тиску зсередини. Клапті, що утворюються під час розтягування найбільш повно відповідають за своїми анатомо-функціональними властивостями тканинам ураженої зони. Завдяки використанню цього методу можна отримати найбільш сприятливі результати при лікуванні рубцевих деформацій.